Forstå mennesker i selvmordskrise

Når en person er i livsfare, er det viktig å gjøre noe raskt for å ivareta personens sikkerhet. Hvis personen bekrefter konkrete planer om selvmord, eller du får en dårlig magefølelse, må du ta kontakt med hjelpeinstanser.

Dersom du jobber i kommunale tjenester, kontakt:

• 113 eller legevakt: tlf. 116 117
• fastlege (dersom den er tilgjengelig for rask hjelp)
• lokale akutt-ambulerende team ved distriktspsykiatriske sentre (der det finnes)

Jobber du i spesialisthelsetjenesten, må du raskt ha en vurderingssamtale. Involver gjerne pårørende, om mulig. Noen ganger er det behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern.

Mange uttrykker ikke nødvendigvis et ønske om å dø, men et ønske om å få slutt på en intens psykisk smerte. Årsaken til smerten har opphav i den enkeltes historie og situasjon. Suicidologiens «far», Edwin Shneidman, skrev at selvmordet blir aktuelt når personen selv definerer den psykiske smerten som uutholdelig. Når en person har uoppfylte psykologiske behov, leder det til lidelse. Selvmordet blir på den måten en løsning på krisen og en vei ut av den psykiske smerten personen opplever.

Ifølge professor Thomas Joiner leder opplevelsen av å være en byrde for andre, samt manglende tilhørighet, til ønsket om selvmord. Man kan føle at verdien av ens død er større enn verdien av ens liv.

Å føle seg fanget er vanlig i en selvmordskrise. Det kan være utløst av en opplevelse av nederlag, tap og andre akutte livshendelser. Selvmordsatferden blir som et fluktforsøk.

Professor Rory O’Connor vektlegger betydningen av at hjelpere undersøker og forsøker å forstå opplevelsen den selvmordsnære har av å være fanget. I sin integrated motivational-volitional-modell om selvmordsatferd søker han å forklare hva som gjør at noen går fra å tenke på selvmord til å forsøke å ta livet sitt. Å oppleve seg som fanget er ifølge O’Connor en sentral faktor.

Helt sentralt hos mennesker som strever med selvmordstanker, er vekslingen mellom ønsket om å leve og ønsket om å dø. De fleste er ambivalente til om de vil ta livet sitt, helt til det siste. De fleste har noe som holder dem i live.

I ambivalensen ligger et ønske om en forandring bort fra det smertefulle og fastlåste. Å finne nøkkelen til hva som kan endre situasjonen – få tak i forandringsønsket – er sentralt for å forstå og hjelpe personen å komme ut av den akutte selvmordskrisen.

Å kjenne vedvarende håpløshet beskrives gjerne som et depressivt symptom. Innenfor den kognitive modellen ved selvmordsfare er man særlig opptatt av hvordan håpløshet fungerer som et bindeledd mellom depresjon og selvmordsatferd.

Hendelser som kan bidra til en depressiv episode – en skilsmisse eller å miste jobben – kan ha til felles at den som rammes ikke lenger opplever å ha kontroll over det som skjer. Det kan oppstå en form for lært hjelpeløshet, hvor man mister troen på egen mestring. Personen kan bli passiv og trekker seg tilbake. Grubling over det som har skjedd og framtiden er en kjernekomponent ved depresjon. Både tilbaketrekning og dveling ved problemer opprettholder den depressive sinnsstemningen.

Overveldende emosjoner og irrasjonelle impulser kan komme av livskriser eller tapsopplevelser, og gjør en mindre kognitivt fleksibel og problemløsende. Dersom man er i en suicidal prosess, vil man etter hvert miste nyansene av syne og utvikle kognitiv innsnevrethet og «tunnelsyn». Psykologspesialist Kim Larsen forklarer det slik: «Man klarer til slutt bare å tenke i to kategorier: liv eller død, og har helt mistet «sidesynet».»

Les mer om dette i intervju med Kim Larsen i psykologtidsskriftet.no.

Ved intens psykisk smerte og en opplevelse av å være fanget, kan selvmordstanker oppfattes som en måte å slippe unna livets belastninger, en måte å flykte på. Bak ligger det ofte et desperat ønske om en forandring, heller enn et ønske om å dø.

Forsker Bergljot Gjelsvik beskriver liknende funksjoner med mentale bilder i boka «Inn i krisen«. Mentale bilder oppleves som å gi en fluktmulighet, og en av funksjonene er å føle seg rolig.

Selvmordstanker kan ha en viktig følelsesregulerende virkning. Det kan føles lindrende å vite at man alltid kan velge å ta sitt eget liv.

Selvmordstankene kan altså paradoksalt nok holde folk i live. I situasjoner av fastlåsthet kan det virke frigjørende å vite at man i det minste kan velge hvorvidt man vil leve eller dø, at man kan unnslippe smerten ved å leve.

Dette gir en følelse av at man tross alt har kontroll over eget liv og egen smerte.

Det er mye diskusjon hvorvidt selvmordsatferd, inkludert selvskading, kan betraktes som kommunikasjon: et rop om hjelp. Man har tenkt at personer som mangler måter å mestre eller gi uttrykk for en vanskelig situasjon, utøver selvmordsatferd for å utløse hjelp fra andre.

Forskning viser derimot at dette ikke stemmer hos de fleste – at intensjonen med selvmordsatferd ikke er å utløse hjelp fra omgivelsene. Snarere fyller selvmordsatferden funksjoner som flukt fra – og regulering av – intens smerte.

Psykiske lidelser kan gjøre en mer sårbar i møte med større belastninger, slik at man lettere kan komme i selvmordsmodus. Særlig depresjon, angstlidelser, PTSD, schizofreni og andre psykoselidelser, rusmisbrukslidelser og personlighetsforstyrrelser er forbundet med økt risiko for selvmord. Behandling av psykiske lidelser har en vesentlig plass i forebygging av selvmord og selvmordsforsøk.

Det er særlig affektive lidelser som er forbundet med selvmordsrisiko. Depressive episoder (moderate til alvorlige), og gjerne med symptomer som håpløshet, overdreven skyldfølelse, selvanklager og strev med søvn, som er forbundet med selvmordsfare. Les mer på side 26: Voksne med depresjon – Nasjonal retningslinje for diagnostisering og behandling i primær- og spesialisthelsetjenesten (PDF)

Når det gjelder psykoselidelser, spesielt schizofreni, synes risikoen å være størst de første årene etter sykdomsdebut, ved lite tro på bedring, i tiden etter utskrivelse og hos de yngste pasientene. Ved psykoselidelser, vær særlig oppmerksom på imperative stemmer, vrangforestillinger om forfølgelse, sterk uro/aggresjon og impulsivitet. Les mer på side 39: Utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser – Nasjonal faglig retningslinje (PDF)

Vær spesielt oppmerksom ved psykotisk depresjon. Dette er en tilstand hvor selvmordsfaren kan være overhengende, også fordi tilstanden kan være vanskelig å oppdage. Ut over depressive symptomer, ses ofte sterk angst og uro (agitasjon). Tilstanden kan variere. Personen er preget av ambivalens overfor å leve eller dø. Psykotiske depresjoner oppstår som regel akutt, uten tidligere episoder og utløsende faktorer. 

Ved bipolar lidelse må en være klar over risiko både i depressive og maniske episoder. Mennesker med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og antisosial personlighetsforstyrrelse har også økt selvmordsrisiko. Les mer under gjentakende selvmordsatferd.

Behandlingen bør ta utgangspunkt i kunnskapsstatus for hver enkelt lidelse, rask oppstart av behandlingen, brukerens egen vurdering av situasjonen og behovet for hjelp.

Alkoholmisbruk og -avhengighet er den vanligste ruslidelsen blant dem som dør i selvmord. Alkoholrus øker selvmordsfare fordi det blant annet gjør en mer impulsiv. Opiatmisbruk og -avhengighet er etter alkoholmisbruk tettest forbundet med selvmordsfare.

Les mer om forholdet mellom rusmiddelmisbruk og selvmord.

Det er en tydelig sammenheng mellom tidligere selvmordsforsøk og senere selvmord. For å forstå mekanismene i dette, les mer om den farlige øvingen og interpersonlig teori.

Brudd i nær relasjon kan være relatert til selvmordsrisiko. Det er viktig å understreke at den store majoriteten går gjennom brudd uten å få selvmordstanker. Individuelle sårbarhetsfaktorer spiller inn.

Utskrivelse fra døgnenhet eller endt behandling i psykisk helsevern kan også betegnes som et brudd i en relasjon. Dette er statistisk sett en risikoperiode for selvmord. For å sikre oppfølging etter utskrivelse, kreves det samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale tjenester.

Det er en sammenheng mellom selvmord i familien og risiko for selvmord hos etterlatte familiemedlemmer. Å være etterlatt utgjør en risiko i seg selv, samtidig som mange opplever for dårlig oppfølging når de trenger det. Les mer om etterlatte etter selvmord.

Videre er det viktig å bryte generasjonsoverføringen av selvmordsatferd mellom foreldre og barn. Les mer om barn som pårørende.

Ærekrenkelse og tap av aktelse er relatert til økt risiko for selvmordsatferd. Ulike hendelser kan lede til en opplevelse av tap av selvaktelse, anseelse eller tap av ansikt. Det sentrale er å få tak i den enkeltes opplevelse og fortolkning av det som har skjedd. Vær særlig oppmerksom ved oppsigelser, mobbing eller utestengelse, økonomiske vansker og stor gjeld, barnevernssaker, og ved omfattende negativ mediedekning eller vonde rykter.

Å bo alene eller ha et lite nettverk er en risikofaktor for selvmord. Det kan ofte føre til mindre sosial støtte og mulighet for hjelp når krevende hendelser skjer.

Mange i selvmordskrise er ensomme. Flere har gått i lang tid med selvmordstanker, har isolert seg og kan kjenne på frykt for, eller ha erfaring med, ikke å bli møtt og forstått i sin psykiske smerte.

For noen er ensomhet del av en depressiv episode, for andre er ensomheten del av en livskrise. Thomas Joiner beskriver i sin teori at å mangle tilhørighet til andre, å være isolert, og samtidig oppleve seg som en byrde, kan gi opphav til et selvmordsønske.

Selvmordsmodus ble introdusert av psykologiprofessor David Rudd for å forstå når suicidale tilstander blir akutte, altså når personen går fra å ha selvmordstanker til å vurdere å ta sitt eget liv. Modus blir ofte forstått som en sinnstilstand som blir aktivert, og som vi har problemer med å deaktivere når den først er gjeldende.

Rudds modusteori beskrives gjennom fire systemer: det kognitive-, følelsesmessige-, fysiologiske- og atferdssystemet. Selvmordsmodus kan utløses ved triggere som kommer innenfra (gjennom tanker, følelser og bilder), eller utenfra (i møte med spesifikke situasjoner, mennesker eller steder).

I den akutte tilstanden er psykisk smerte ofte ledsaget av følelser som skyldfølelse, angst, selvforakt og skam. Å bli nummen, avkoblet fra kroppen og likegyldig til fysisk smerte er vanlig i denne fasen. Hensikten er å beskytte seg mot sterke, smertefulle følelser.

Tankene er dominert av det suicidale tankesystemet, karakterisert av håpløshet og kognitiv innsnevrethet, og har klare sammenhenger med lært hjelpeløshet. Etter flere forsøk på å løse en situasjon uten å få det til, kan det skapes en illusjon om at man ikke lenger kan virke inn på verden og det som skjer. Individet mister etter hvert framtidshåp og ser ikke andre løsninger enn å gjøre slutt på den uutholdelige psykiske tilstanden.

Kroppslig er den akutte tilstanden preget av stress, i form av agitasjon og uro. Atferdssystemet aktiverer så fluktmekanismer, som gir seg uttrykk i planlegging og forberedelse til selvmord.

Selvmordsmodus har en av-og-på-mekanisme, og moduset er tidsavgrenset. Dette er svært viktig lærdom både for hjelperen og for personen i krise, nemlig at det går over når det føles som mest håpløst. Psykologiprofessor David Jobes sier følgelig: «Don’t kill yourself when you are suicidal.»

Målet blir å gjenkjenne tidlige varselsignaler for når man kommer i modus. Dette kan gjøres med en behandler, slik at man kan lære seg mestringsstrategier for å holde seg trygg. Det kan være å utforske mulige triggere og jobbe med følelsesregulering. Når man får oversikt og blir klar over det som skjer, oppleves større grad av kontroll, og det blir mindre farlig å komme i selvmordsmodus.

Det er grundig dokumentert at tidligere selvmordsforsøk er en risiko for senere gjennomføring. Men hvordan klarer noen å skade seg selv så alvorlig? I den interpersonlige teorien forklarer Thomas Joiner dette med at vi er født med to biologiske programmer: frykten for å dø og frykten for å drepe mennesker. Disse to genetiske programmene er utviklet for å beskytte oss.

For å skade seg selv alvorlig må man gå over grenser, ifølge Joiner. Man må overkomme sterk smerte, men også sterk frykt. I begynnelsen er disse skadelige handlingene vanskelige å gjennomføre, men gjennom repetisjon blir det lettere. Det skjer en habituering: man blir vant til å skade seg selv. Joiner hevder i sin teori at de som er i risiko for å gjennomføre, er blitt eksponert for smerte og fare over lengre tid.

Tidligere selvmordsforsøk, selvskadingsatferd og selvmordsatferd i familien er viktige risikofaktorer, ifølge teorien.

Teorien understreker at gjennomførte selvmord og alvorlig selvskade forklares gjennom samspillet mellom tre faktorer: en opplevelse av å være en byrde, manglende tilhørighet, og øvelse.

Teorien er svært enkel og er blitt kritisert for dette. Selvmord som fenomen er mangfoldig, og vi kan ikke predikere hvem som tar livet sitt og hvem som ikke gjør det.  Videre forklarer ikke teorien godt de som gjennomfører selvmord uten tidligere forsøk.

IMV-modellen står for «the integrated motivational-volitional model» og er en teoretisk modell som belyser selvmordsatferd. Modellen forsøker å samle ulike perspektiver, med et spesielt fokus på psykologien bak et «suicidalt sinn». IMV-modellen anerkjenner det komplekse samspillet mellom biologi, psykologi, miljø og kultur når det gjelder selvmordsatferd.

Ifølge O’Connor har mange teoretiske modeller på selvmordsatferd et for snevert fokus og mangler evnen til å forutsi hvem som vil handle på selvmordstankene sine. IMV-modellen hevder at faktorene knyttet til utvikling av selvmordstanker er forskjellige fra faktorene knyttet til selvmordsforsøk.

Modellen skiller mellom ulike faser:

• før-motivasjonsfasen: bakgrunnsfaktorer og triggende livskriser
• motivasjonsfasen: negative følelser og tanker gjør at selvmordsintensjonen formes
• handlingsfasen: man øver, senker smerteterskelen, utvikler fryktløshet i møte med døden, og så videre

Les mer og se en grafisk framstilling av IMV-modellen.