Behandle gjentakende selvmordsatferd

Hva gjør du ved livsfare?

Når en person er i livsfare, er det viktig å gjøre noe raskt for å ivareta personens sikkerhet. Hvis personen bekrefter konkrete planer om selvmord, eller du får en dårlig magefølelse, må du ta kontakt med hjelpeinstanser.

Dersom du jobber i kommunale tjenester, kontakt:

• 113 eller legevakt: tlf. 116 117
• fastlege (dersom den er tilgjengelig for rask hjelp)
• lokale akutt-ambulerende team ved distriktspsykiatriske sentre (der det finnes)

Jobber du i spesialisthelsetjenesten, må du raskt ha en vurderingssamtale. Involver gjerne pårørende, om mulig. Noen ganger er det behov for døgninnleggelse i psykisk helsevern.

Ulike roller

Vi har ulike roller og ulikt ansvar når det gjelder behandling av gjentakende selvmordsatferd. Helsesykepleiere, fastleger og ansatte innen psykisk helse i kommunen og spesialisthelsetjeneste har alle som en naturlig del av sin arbeidshverdag å hjelpe personer med gjentakende selvmordsatferd. Gjentakende suicidalitet som allerede er kartlagt og behandlet i spesialisthelsetjenesten, behandles gjerne videre av helsetjenestene i kommunen.

Ved nylig avdekkede selvmordstanker, der det er mistanke om underliggende psykiske lidelse og/eller selvmordsfare, anbefales det å vurdere henvisning til spesialisthelsetjenesten (se punkt 4.5 i Selvskading og selvmord – veiledende materiell for kommunene om forebygging).

Hva er god behandling?

Når det koker på innsiden og man allerede er sårbar for avvisning, er det utfordrende å tenke fleksibelt. Da er det essensielt å bli møtt av helsepersonell som er trygge, ivaretakende, og som ikke er fordomsfulle. Målet med behandlingen er å hjelpe personen med å regulere reaksjoner på andre måter enn gjennom selvmordsatferd og selvskading. Personen skal erfare at følelser kan tåles, også i kriser.

I en trygg og lengerevarig terapeutisk behandlingsrelasjon kan personen oppleve korrigerende emosjonelle erfaringer og utvikle bedre ferdigheter til å problemløse og finne konstruktive måter å mestre kriser på. Dette kan igjen redusere selvmordsfaren.

I de senere årene er flere spesialiserte polikliniske behandlingstilnærminger anbefalt. Felles for disse er at de bør ha en varighet på minst et år, bør ha fokus på de underliggende problemene, og bør omfatte behandlingsplaner, sikkerhetsplaner, psykopedagogiske tiltak, og strukturert, målrettet og tilpasset psykoterapi.

God behandling for gjentakende suicidalitet handler om å: 

• oppdage og vise forståelse for selvskadingens og selvmordsytringenes funksjon
• arbeide med å hjelpe personen å hjelpe seg selv på andre og mer konstruktive måter

Spesifikke behandlingsmetoder

Det finnes en rekke behandlingsformer for gjentakende selvmordsatferd. Behandlingsformene handler hovedsakelig om å hjelpe personen med underliggende vansker med følelser, som vansker med å kjenne igjen, sette ord på, dele og regulere følelser.

Behandlingen skal være individuelt tilpasset den det gjelder og kan kombinere billed-/kunst- og uttrykksterapi, psykoterapigruppe, traumebehandling og så videre.

DBT er en empirisk validert behandlingsmetode for personer med gjentakende suicidalitet, selvskading og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse. Formålet er å redusere selvskading og selvmordsatferd gjennom en kognitiv atferdsterapeutisk tilnærming med valideringsterapi og gjennom regulering av følelser. Les mer om DBT hos NSSF.

MBT er opprinnelig en evidensbasert behandling for emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (borderline), utviklet av Anthony Bateman og Peter Fonagy. Formålet er å fremme mentaliseringsevnen, det vil si evnen til å forstå seg selv og andre, som igjen kan fremme regulering av følelser, identitetsutvikling og mellommenneskelig fungering.

Skjematerapi er en integrativ psykoterapimodell som kombinerer elementer fra tilknytningsteori, psykodynamisk terapi, gestaltterapi, emosjonsfokusert terapi og kognitiv atferdsterapi. Skjematerapi er godt egnet til behandling av personlighetsforstyrrelser generelt, og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse spesielt.

I basal eksponeringsterapi (BET) brukes eksponeringsprinsippet for å behandle den mest ekstreme av de «indre» fobiene: eksistensiell katastrofeangst. Pasientene unnviker emosjonell smerte av frykt for å gå i oppløsning, falle fra hverandre eller bli sittende fast i en evig tomhetsfølelse eller pine.

Innleggelser eller ikke?

Noen ganger er det hensiktsmessig med støtte fra ambulante tjenester eller kortvarige innleggelser. Samtidig er det diskusjoner i fagmiljøet rundt innleggelser av pasienter med gjentakende suicidalitet og samtidig emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse.

På generelt grunnlag anbefales ikke akutt innleggelse for en pasientgruppe med selvmordsatferd som mestringsstrategi (Berglund, Frøysaa og Siqveland, 2015). Det vises til studier som indikerer at innleggelser faktisk kan øke selvmordsatferden på sikt og følgelig være mer skadelig.

Akutt intervensjon for å verne om deres fysiske sikkerhet forventes ikke å endre grunnproblematikken deres. Det finnes unntakstilfeller der tiltak for å bevare fysisk sikkerhet blir nødvendig, men det løser ikke problemene til denne pasientgruppen.

– Stangeland, 2019

Samtidig oppleves dette nærmest umulig å forstå for pasienten selv, pårørende, kolleger i somatikken og i kommunen. Det står jo om liv og død. Avslag på innleggelse, men også innleggelser i seg selv, kan gi en opplevelse av avvisning, tap av verdighet og skam. Noen pasienter oppgir at de blir møtt på dømmende måter.

Selvmordskriser behandles best der en behandlingsrelasjon er etablert, der behandler kan bistå med hyppigere oppfølging i selvmordskriser og få veiledning for å makte å stå i usikkerheten.

Planlagte kriseopphold som en løsning?

I de senere år har noen behandlingssteder jobbet mer «føre var». Kriseopphold blir planlagt og del av en strukturert behandlingsplan der pasientene er med på planleggingsprosessen. Behandlere i akuttilbudet og poliklinikken er enige om behandlingen, og det gjøres ingen endringer i det etablerte polikliniske behandlingsopplegget under innleggelsen. Varigheten på oppholdet er noen få dager. Ved innkomst planlegger man sammen med pasienten hvilke problemstillinger og mål man skal nå under oppholdet, og når poliklinisk behandling tar over.

Ulike opplegg er prøvd ut i Norge. RVTS Øst har også et større implementeringsprosjekt med kurs og veiledning ved akuttavdelingen ved A-hus, under prosjektnavnet Vedvarende suicidalitet.

Behandlers behov for å regulere egen uro

Å være behandler for en person med gjentakende selvmordsatferd kan være krevende. Man kan kjenne på avmakt og bekymring. På grunn av tidligere erfaringer strever pasientene ofte med å stole på andre og ha tillit til at andre vil hjelpe.

Som behandler er det viktig å få veiledning og kollegastøtte. I veiledning kan man få anledning til å bli oppmerksom på egne følelsesmessige reaksjoner, slik at disse ikke ageres ut i møte med den som skader seg selv.

Ivaretakelse av hjelpere

Å jobbe med mennesker som skader seg selv eller tviler på om de ønsker å leve, vekker følelser og reaksjoner hos hjelperen. Det er vanlig å kjenne på bekymring og usikkerhet. Ivaretakelse av hjelpere er avgjørende for at de skal kunne yte sitt beste og være i jobben over tid.

Les mer

Referanser:

• Bateman, A. & Fonagy, P. (2006a). Mentalization Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide. Oxford, UK, Oxford University Press.
• Berglund, A., Frøysaa, C. & Siqveland (2015). Behandling ved kronisk suicidalitet. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 52(10), 872–877.
• Coyle, T. N., Shaver, J. A., & Linehan, M. M. (2018). On the potential for iatrogenic effects of psychiatric crisis services: The example of dialectical behavior therapy for adult women with borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 86(2), 116–124.
• Ekeberg, Ø., Kvarstein, E. H., Urnes, Ø., Eikenæs, I. U., & Hem, E. (2019). Pasienter med emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse trenger tilpasset akuttbehandling. Tidsskrift for Den Norske Legeforening.
• NSSF (2020). Om DBT. nssf.no
• Sosial- og helsedirektoratet (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (PDF).
• Paris, J. (2007). Half in love with death. USA: Routledge
• Ribe, K. & Mehlum, L. (2015). Ut av selvskading. Bergen: Fagbokforlaget
• Schlüter, C. (2012). Hvordan engasjere suicidale pasienter i mentaliseringsbasert behandling? Suicidologi, 17(2).
• Sosial- og helsedirektoratet (2008). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (PDF).
• Stangeland,  T. (2016). I skyggen av selvmordsrisiko. Scandinavian Psychologist, 3, e3.
• «Terapeuters frykt kan utløse feilbehandling av suicidal ungdom«, J. Ruud (intervju med T. Stangeland, 20.02.16, psykologisk.no)